Osteoporóza, atrofia kostí

Prehľad

Pod osteoporózou rozumieme úbytok kostnej hmoty, štruktúry a funkcie, ktorý vedie k bolestivej mechanickej instabilite kostry s nebezpečenstvom kostných zlomenín. Najdôležitejšími formami osteoporózy sú postklimakterická a starecká osteoporóza.

Vo všeobecnosti je dôvodom osteoporózy nepomer medzi výstavbou a úbytkom kostí. Hlavným symptómom ochorenia sú hlavne silné bolesti kostí. Ako komplikácie sa vyskytujú zlomeniny kostí, ktoré môžu viesť k trvalým zmenám kostry, napr. k zmenšeniu telesnej výšky. Diagnóza osteoporózy v rannom štádiu je v súčasnosti možná len obmedzene. Pokročilé štádium ochorenia možno naproti tomu dobre rozoznať na röntgénových snímkach. Liečba osteoporózy spočíva v medikamentóznom pôsobení na metabolizmus kostí. Neliečená osteoporóza stále postupuje a môže viesť k invalidite a k stavu vyžadujúcemu si opateru. Veľký význam majú preventívne opatrenia, ku ktorým okrem stravy bohatej na kalcium a pravidelného telesného pohybu patrí u žien v prechode aj hormonálna terapia. Hormonálna liečba je pritom vďaka najnovším štúdiám v USA ostro kritizovaná.

Definícia / všeobecné informácie

Pod osteoporózou sa rozumie úbytok kostnej hmoty na objemovú jednotku, ktorý prekračuje prirodzenú mieru špecifickú pre daný vek a pohlavie. Kvôli súčasnému oslabovaniu kostnej štruktúry a funkcie sa vyvíja bolestivá mechanická instabilita kostry s nebezpečenstvom kostných zlomenín. Osteoporóza môže postihovať celú kostru alebo len jednotlivé kosti.

Pri osteoporóze možno rozlišovať častejšiu primárnu formu a sekundárnu formu. Primárna forma sa delí na postklimakterickú – čiže na osteoporózu objavujúcu sa po prechode – a na stareckú osteoporózu.

Sekundárna osteoporóza

Sekundárna osteoporóza sa vyskytuje ako následok ochorení spojených s poruchami látkovej premeny a s hormonálnym hospodárením. Následne budú objasnené formy primárnej osteoporózy.

Príčiny

Približne do 40. roku života sa kostná hmota človeka stále zväčšuje, na jednej strane rastom, na druhej strane zvyšovaním hustoty kostí, až kým nie je dosiahnutá individuálna maximálna kostná hmota. Približne od 40. roku života, vychádzajúc z tejto maximálnej hmoty, sa ročne znovu odbúra cca. 0,5 až 1,5 %. Poruchy, ktoré tento prirodzený úbytok kostí zvyšujú, vedú k vývinu osteoporózy s nebezpečenstvom kostných zlomenín. Pritom treba brať do úvahy, že už znížená výstavba kostí v prvých štyroch desaťročiach života podporuje vývin osteoporózy kvôli nižšej dosiahnutej maximálnej kostnej hmoty.

Príčiny zníženej výstavby kostí

• genetické faktory
• nedostatočná telesná aktivita
• nedostatočné zásobenie kalciom a vitamínom D
• nedostatok estrogénu u dievčat a mladých žien, napr. pri oneskorenej puberte

Následky tejto zníženej výstavby kostí sa však vo všeobecnosti ukážu až po 50. roku života. V súčasnosti sa vychádza z toho, že u veľkého množstva pacientov, ktorí dnes trpia na osteoporózu, prispelo k tomuto ochoreniu o. i. nedostatočné zaopatrenie počas 2. svetovej vojny a v povojnovom období.

Príčiny zvýšeného úbytku kostí (postklimakterická osteoporóza)

Význam ženských hormónov pri vzniku osteoporózy je zrejmý na základe skutočnosti, že deväť z desiatich pacientiek s osteoporózou chrbtice sú ženy. Produkcia estrogénov vo vaječníkoch sa zastaví počas prechodu. Z toho vyplývajúci nedostatok estrogénov vedie mnohými mechanizmami k zvýšenému metabolizmu kostí s úbytkom kostnej hmoty. Vápnik uvolnený z kostí podmieňuje nepatrný nárast hodnôt vápnika v krvi, čo zas vedie k zníženiu hormónov zodpovedných za rovnovážny stav vápnika. Absorbovanie kalcia zo žalúdočno-črevného traktu sa zmenšuje, vylučovanie kalcia cez obličky naproti tomu narastá. Kvôli zvýšenej priemernej dĺžke života od posledného desaťročia prežívajú ženy „svoju“ osteoporózu.

Súvislosť medzi estrogénmi a metabolizmom kostí je evidentná aj počas tehotenstva a obdobia dojčenia. V období dojčenia „odovzdáva“ matka denne cca. 500 ml mlieka, čo zodpovedá cca. 500 mg kalcia. To by pri cca. desiatich obdobiach dojčenia zodpovedalo celkovému množstvu kalcia kostry matky. Kompenzačným mechanizmom je preto zvýšená tvorba estrogénu počas tehotnosti.

Napriek dodnes známym súvislostiam medzi estrogénmi a osteoporózou neochorie každá žena v prechode. Okrem genetickej predispozície sú dnes za to údajne zodpovedné nasledovné mechanizmy:

• dostatočné zásobenie kalciom a vitamínom D
• pravidelný telesný pohyb

Príčiny stareckej osteoporózy

Vo vyššom veku, cca. od 70. roku života, sa objavuje starecká osteoporóza, ktorá vedie, hlavne u mužov, k zlomeninám kostí.

Nedostatok pohlavných hormónov sa u mužov vyvíja pomaly až do vysokého veku. Okrem vplyvu tohto nedostatku stojí pri vzniku osteoporózy v popredí aj nedostatočné zásobovanie tela vápnikom ako i nedostatok pohybu.

Častosť

Príslušníci rôznych rás bývajú ochorením postihovaní rôzne často; postihovaní prakticky nebývajú černosi, Európania a Ázijci ochorejú naproti tomu často.

Symptómy

Kým je kostná hmota len znížená, spôsobuje osteoporóza len málo ťažkostí. Ak však počas priebehu choroby dochádza k zlomeninám a deformáciám kostí, objavujú sa silné bolesti, ktoré znemožňujú ďalší pohyb. Ak sú postihnuté dlhé rúrovité kosti, ako napr. pri zlomenine krčka stehnovej kosti, existujú jasné pomery. Nohou už nemožno hýbať, beh je nemožný. Zlomeniny chrbtice sú síce tiež spojené so silnými bolesťami, ale často sa nesprávne vysvetľujú ako „seknutie v krížoch“ alebo „ischias“. Následkom zlomenín chrbtice je úbytok na telesnej výške až do 20 cm, vytvorenie guľatého chrbta a zvýšené zakrivenie driekovej chrbtice smerom dopredu. Tieto zmeny môžu postúpiť tak ďaleko, že dôjde k priamemu kontaktu rebier s hrebeňom panvovej kosti! Pri postklimakterickej osteoporóze sa prvé kostné zlomeniny vyskytujú cca. 6-12 rokov po menopauze, čiže po poslednom menštruačnom krvácaní.

Na zmiernenie svojich ťažkostí siahajú mnohí pacienti k prostriedku obmedzenia pohybu a šetrnému držaniu tela, pričom stuhnutie svalov, ktoré z toho vyplýva, je bolestivé. Po dlhoročnom chorobnom priebehu je až jedna tretina pacientov odkázaná na každodennú pomoc. Táto strata na kvalite života nesmie v zozname ťažkostí v žiadnom prípade chýbať.

Diagnóza

V súčasnosti je možné určenie hustoty kostí pomocou osteodenzitometrie a kvantitatívnej počítačovej tomografie. Mnoho pacientov s kostnými zlomeninami podmienenými osteoporózou však vykazuje úplne normálne hodnoty. Okrem toho sa dodnes nepodarilo na základe nárastu hustoty kostí vďaka liečbe predpovedať, nakoľko sa zredukovalo riziko kostnej zlomeniny. Zdá sa preto, že hodnota určenia hustoty kostí je obmedzená.

Diagnóza osteoporózy pred výskytom deformácií alebo zlomenín kostí sa žiaľ aj dnes dokazuje len ťažko.

Na röntgénovej snímke sa v porovnaní so zdravou kosťou objavuje zvýšená transparencia (priesvitnosť). Ťažkosti tu však vznikajú pri subjektívnom hodnotení pozorovateľa a často aj kvôli rôznym podmienkam snímkovania. K tomu sa pripája, že zmeny kostnej štruktúry ako včasný znak osteoporózy sú na röntgénovej snímke dokázateľné len u málo pacientov. Pretože je odvápnenie kosti röntgénologicky viditeľné až keď kostná hmota ubudla cca. o 30 %, nie je včasná diagnóza možná.

Pri pokročilom chorobnom priebehu sa zmeny na kostiach nedajú na röntgénovej snímke väčšinou prehliadnuť. Na chrbtici môžu byť napr. zjavné zlomeniny tiel stavcov a aj vznik klinových, rybacích alebo plochých stavcov po celej chrbtici.

Napriek zmenám v metabolizme kostí neexistujú pre toto ochorenie nijaké typické laboratórne parametre. Pri nejasných nálezoch môže byť nutný odber vzorky s následným histologickým vyšetrením neodvápneného preparátu.

Odnedávna je známy génový defekt, ktorý sa u žien s postklimakterickou osteoporózou spája so stratou kostnej hmoty a častosťou kostných zlomenín spôsobených osteoporózou. Ide pritom o mutáciu na kolagéne typu I-alfa-1-gén. Pomocou génového testu možno zistiť osoby s génovým defektom, pričom sa nemusí čakať až do obdobia prechodu. Podľa súčasných poznatkov je riziko osteoporózy pri dokázaní génového defektu trojnásobne zvýšené. Aby sme to ešte raz objasnili: test ukazuje zvýšené riziko ochorenia, nemôže však samotné ochorenie dokázať. Preto by sa mu mohol pripisovať význam pri prevencii postklimakterickej osteoporózy, napr. pomocou substitučnej hormonálnej terapie u rizikových pacientiek.

Terapia

Najúspešnejšou terapiou osteoporózy je vyvarovanie sa jej. Možnosti prevencie ochorenia sú uvedené nižšie.

Podľa chorobného priebehu spočíva liečba v pôsobení na metabolizmus kostí, v boji proti bolestiam, v ošetrení kostných zlomenín a aj v zlepšovaní obmedzenej kvality života, napr. v stave vyžadujúcom si opateru.

Ovplyvňovanie metabolizmu kostí

Pacienti s osteoporózou by mali v strave prijímať dostatok vápnika, resp. dodatočne užívať kalciové prípravky, lebo tým možno dosiahnuť zníženie počtu kostných zlomenín. Okrem toho sa má dbať na dostatočný prísun vitamínu D. Pacienti s obličkovými kameňmi však nesmú dodatočne užívať žiadne kalcium.

Fluoridmi sa síce môže zvýšiť tvorba kostí, zníženie počtu zlomenín kostí však nemohlo byť naisto dokázané. Fluoridy nie sú vhodné pre pacientov s obmedzenou funkciou obličiek. Fluorid a kalcium by sa nemali užívať súčasne.

Kalcitonín, telu vlastný hormón, brzdí odbúravanie kostí. U človeka sa ako mimoriadne účinný ukázal kalcitonín z lososa. Hoci doteraz nemohol byť dokázaný nijaký vplyv na častosť zlomenín kostí, zmierňuje kalcitonín bolesti u väčšiny pacientov s osteoporózou chrbtice. Okrem toho je dokázateľný nárast kostnej hmoty.

Spomalenie odbúravania kostí je možné aj pomocou bisfosfonátov. Vo výskumoch mohol byť dokázaný pokles častosti kostných zlomenín.

Už existujúce zmenšovanie kostnej hmoty sa nedá ovplyvniť náhradou resp. náhradou estrogénov.

Komplikácie

Najdôležitejšou komplikáciou osteoporózy je fraktúra, čiže zlomenina kosti bez toho, aby sa stal úraz. U žien s postklimakterickou osteoporózu sa obzvlášť často objavujú fraktúry chrbtice; pri stareckej osteoporóze, na ktorú môžu ochorieť obe pohlavia, sú mimoriadne časté fraktúry krčka stehnovej kosti. U starých pacientov pristupuje ešte i to, že kvôli ochoreniam kardiovaskulárneho aparátu, napr. pri príliš nízkom tlaku, a kvôli spomalenej reakčnej schopnosti, sa častejšie než v mladšom veku vyskytujú pády, ktoré okrem toho nemôžu byť zachytené málo trénovaným svalstvom. Vtedy sa hovorí o „nechránenom padaní“. U pacientov s osteoporózou je takéto „nechránené padanie“ obzvlášť často komplikované fraktúrami.

Profylaxia

Ak vychádzame z doteraz známych resp. predpokladaných príčin ochorenia, možno odvodiť nasledovné preventívne opatrenia:

Substitučná hormonálna terapia u žien v klimaktériu

Substitučná hormonálna terapia by sa mala nasadzovať u žien so zvýšeným rizikom vzniku osteoporózy. Zvýšené riziko osteoporózy existuje u žien, ktoré

• veľmi skoro vstúpili do obdobia prechodu (menej než 50 rokov),
• sú vystavené náhlemu nedostatku hormónov, napr. kvôli operatívnemu odstráneniu vaječníkov,
• majú útlu stavbu kostí,
• majú rodinných príslušníkov, ktorí sú chorí na osteoporózu,
• nesú génový defekt v kolagéne typu I-alfa-1-gén.

Používajú sa kombinované prípravky, ktoré okrem estrogénov obsahujú aj gestagény. Liečba by mala trvať cca. šesť až dvanásť rokov. Najnovšie štúdie v USA na veľkom počte žien však ukázali výrazné vedľajšie účinky, ktoré majú za následok, že o dlhodobejšom používaní hormonálnych prípravkov pri terapii alebo prevencii treba veľmi pouvažovať. Vedľajšie účinky boli tak výrazné, že sa dokonca rozhodlo tieto štúdie prerušiť. Predtým, ako si žena zváži užívanie hormónov, by sa preto mala veľmi dôkladne poradiť s ošetrujúcim lekárom, resp. s odborníkom na hormonálnu liečbu!

Strava bohatá na kalcium

Treba sa snažiť o príjem denného množstvo kalcia 1000 až 2000 mg, ktorý možno na jednej strane dosiahnuť potravinami bohatými na vápnik ako je mlieko a syr, na druhej strane užívaním vápenatých solí vo forme šumivých tabliet.

Pravidelný telesný pohyb

Pravidelným pohybom sa nepodporuje len nárast svalovej hmoty, ale aj stavba kostí. Okrem toho možno pôsobiť proti vzniku opatrného držania tela a stuhnutia svalov.

Prognóza

Bez liečby ochorenie postupuje a vedie k trvalým zmenám ako je úbytok na telesnej výške, guľatý chrbát, silné bolesti kostí, mnohonásobné zlomeniny kostí. Kvôli trvalej bolesti a obmedzeniam v pohybe vzniká už skoro invalidita a závislosť na cudzej pomoci. U veľkého počtu pacientov sa nedá zabrániť umiestneniu do ústavu sociálnej starostlivosti.

Najväčší význam sa preto pripisuje prevencii a včasnej liečbe osteoporózy, lebo týmto spôsobom možno pôsobiť proti vzniku ochorenia ako aj proti jeho postupovaniu a proti komplikáciám.

primar.sme.sk